Questionario

Questo breve questionario permette di effettuare una autovalutazione del proprio grado di coinvolgimento nell'utilizzo della cocaina.

Queste 15 domande si riferiscono all’utilizzo di cocaina

 

Inserire un nome di fantasia (inventato) per mantenere l'anonimato

Nome (di fantasia)

 

Qual è la tua provincia di residenza?	Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Ferrara Firenze Foggia Forli' Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'aquila La spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa Carrara Matera Messina Milano Modena Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio Calabria Reggio Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbania Vercelli Verona Vibo valentia Vicenza Viterbo
Il tuo comune di residenza quanti abitanti ha circa?	Più di 200.000 Tra 100.000 e 200.000 Tra 50.000 e 100.000 Tra 20.000 e 50.000 Tra 5.000 e 20.O00 Inferiore a 5.000
Qual è la mia frequenza d'uso della cocaina?	Tutti i giorni Una o più volte alla settimana Nel week-end Una o più volte al mese Occasionalmente
Da quanto tempo uso cocaina?	Meno di un mese Da uno a sei mesi Da sei mesi a un anno Da uno a tre anni Da oltre tre anni
Età (in anni)
Sesso	Maschio Femmina
Come uso la cocaina?	Nasale Fumo Iniezione endovenosa Iniezione non endovenosa Orale
SE LA RISPOSTA ALLE DOMANDE SEGUENTI E' "SI" SELEZIONA IL RIQUADRO A DESTRA, SE LA RISPOSTA E' "NO" BASTA NON SELEZIONARE IL RIQUADRO
Hai avuto bisogno di aumentare la dose di cocaina per ottenere l'effetto desiderato?	SI
Hai bisogno di assumere cocaina per attenuare o evitare di sentire l'astinenza?	SI
Ti è capitato di assumere una quantità di sostanza maggiore o di averla usata per periodi più prolungati di quanto avevi previsto?	SI
Senti un desiderio persistente o ci sono stati tentativi infruttuosi per ridurre o controllare l'uso della cocaina?	SI
Dedichi una grande quantità di tempo per attività necessarie a procurarti e assumere la cocaina o a riprenderti dai suoi effetti?	SI
Hai interrotto o ridotto le attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell'uso della sostanza?	SI
Usi con continuità la cocaina nonostante sei consapevole di avere qualche problema persistente o ricorrente di natura fisica o psicologica, causato o aggravato dall'uso della sostanza?	SI

 

ISTRUZIONI per le domande successive

Nel rispondere al questionario:

- fai riferimento all’ultima settimana

- fai riferimento all’uso di cocaina e suoi derivati (free base, crack)

- segna la risposta che ritieni più appropriata per te.

1. Mi ritrovo a pensare a quando potrò assumere di nuovo la cocaina?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre
2. Assumere la cocaina è per me la cosa più importante da fare nel corso della giornata?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre
3. Ho la sensazione che la spinta ad assumere la cocaina sia troppo forte da controllare?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre
4. Programmo la mia giornata sul procurarmi e assumere la cocaina?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre
5. Assumo la cocaina in qualche modo particolare per aumentarne l’effetto?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre
6. Assumo la sostanza mattina, pomeriggio e sera?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre
7. Ho la sensazione che, una volta incominciato, devo continuare ad assumere la cocaina?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre
8. Raggiungere l’effetto desiderato è per me più importante che non il tipo di sostanza usata?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre
9. Quando l’effetto incomincia a calare sento il bisogno di assumere ancora la cocaina?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre
10.Trovo difficile far fronte alla vita senza assumere la sostanza?	Mai Talvolta Spesso Quasi sempre

Questionario tratto dal LEEDS DEPENDENCE QUESTIONNAIRE

 

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