Tratto dal NIDA

An Individual Drug Counseling Approach to Treat Cocaine Addiction:The Collaborative Cocaine Treatment Study Model

Presentazione

In questo tipo di approccio si evidenzia come una sostegno mirato al raggiungimento della astinenza da cocaina  possa essere la prima modalità con cui si affronta il problema della dipendenza da questa sostanza.

Si presenta qui un modello di consulenza altamente strutturato che ha dimostrato di essere efficace in diverse ricerche effettuate negli Stati Uniti.

Una di queste ricerche ha coinvolto 487 soggetti dipendenti da cocaina, suddivisi in diversi gruppi sottoposti ad approcci terapeutici diversi. Nei gruppi dove è stata utilizzata un psicoterapia, i pazienti hanno ottenuto un miglioramento significativamente maggiore rispetto ai gruppi in cui è stata utilizzata solo una terapia farmacologica ed inoltre questo miglioramento è durato anche più a lungo.

I pazienti del gruppo trattato con un consulenza mirata ha ottenuto un miglioramento maggiore rispetto ai pazienti di tutti gli altri gruppi.

La filosofia sottostante a questo tipo di trattamento è di tipo olistico: la malattia è complessa e danneggia l’individuo fisicamente, mentalmente e spiritualmente; il raggiungimento dell’astinenza è solo il primo passo verso il cambiamento.

Le differenze sostanziali tra una consulenza mirata sulla dipendenza ed un approccio di tipo psicoterapeutico sono:

Questo modello è stato realizzato principalmente per soggetti ambulatoriali e si integra con altre modalità di trattamento soprattutto di tipo medico. Può anche essere utilizzato per migliorare la compliance ad altri trattamenti.

Il trattamento 

Il trattamento si articola in 36 settimane. Nelle prime 12 sono richieste 2 sedute alla settimana per un totale di 24 sedute. Dalla tredicesima alla quattordicesima è richiesta la partecipazione ad 1 seduta alla settimana. Dalla venticinquesima settimana alla trentaseiesima viene proposta la partecipazione ad una seduta ogni 15 giorni. Le sedute dovrebbero durare 45 minuti circa ed il loro numero deve essere flessibile e dipendere dalle motivazioni del paziente.

Questo tipo di trattamento può essere utilizzato anche con soggetti che utilizzano altre sostanze o per esempio sono in mantenimento metadonico.

All’inizio del trattamento occorre valutare il grado di dipendenza del soggetto e la sua situazione sociale e sanitaria.

È consigliato utilizzare uno strumento (ASI) per effettuare la valutazione iniziale e finale. Sono anche consigliate le analisi biologiche indispensabili per controllare l’uso delle sostanze e fornire un feedback al paziente. I pazienti spesso apprezzano il fatto che le prove biologiche segnalino un miglioramento nell’uso delle sostanze ed inoltre rinforzano la loro tendenza ad essere più onesti con se stessi e gli altri nell’utilizzo delle droghe.

Rapporto paziente consulente.

Il ruolo del consulente è fornire sostegno, istruzione e confronto non giudicante al paziente.

Il consulente deve stabilire un buon rapporto con il paziente, essergli vicino soprattutto nello sforzo che questi sta facendo per giungere all’astinenza. Il paziente deve sentire che il consulente è un alleato.

Il consulente deve trovare un equilibrio tra l’essere direttivo e lasciare che sia il paziente a dirigere se stesso. Il paziente dovrebbe comunque essere incoraggiato ad assumere una posizione di autodirezione.

L’alleanza terapeutica può essere meglio raggiunta se si seguono tre vie principali:

• Il terapeuta dovrebbe essere un esperto dei comportamenti additivi e conoscerne le diverse implicazioni;

• Il terapeuta deve riconoscere che il paziente è il miglior conoscitore di se stesso;

• Il tarapeuta dovrebbe aiutare il paziente a comprendere che il terapeuta è un alleato e gli è vicino nello sforzo per raggiungere l’astinenza.

Gli interventi del terapeuta all’inizio dovrebbe basarsi sull’ascolto attivo e sul rinforzo della relazione. In certi casi può essere utile cosa secondo lui il terapeuta potrebbe fare per migliorare il loro rapporto.

Il comportamento del consulente non deve essere colpevolizzante e deve considerare che il soggetto se fosse in grado di gestire la dipendenza non avrebbe bisogno del suo aiuto.

Il consulente deve incoraggiare il paziente a gestire le situazioni di vergogna e colpa e a parlare apertamente dei problemi relativi all’uso di sostanze.

L’atteggiamento del consulente deve essere sempre essere rispettoso e professionale.

Il consulente dovrebbe essere consapevole del fatto che i problemi del paziente possono stimolare i problemi personali ed evitare di colludere.

Gli obiettivi

Gli obiettivi della consulenza individuale sulla dipendenza da cocaina sono:

1)      Aiutare il paziente ad ammettere che egli o lei soffre della malattia da dipendenza da sostanze;

2)      Mettere in evidenza i segni e i sintomi della dipendenza che sono attinenti all’esperienza del paziente;

3)      Insegnare al tossicomane a riconoscere e reindirizzare l’impulso ad utilizzare droga;

4)      Incoraggiare e motivare il paziente a ottenere l’astinenza;

5)      Incoraggiare l’astinenza utilizzando misure oggettive;

6)      Ritenere la persona dipendente come responsabile, discutere con lui gli episodi di uso e scoraggiare fortemente il consumo della sostanza;

7)      Aiutare il paziente nell’identificazione di situazioni dove le droghe sono state utilizzate per far fronte ai problemi della vita e aiutarli a comprendere che l’utilizzo delle droghe non aiuta a risolvere questi problemi.

8)      Aiutare il tossicomane a sviluppare strategie di risoluzione dei problemi nuove e più efficaci;

9)      Presentare al paziente il metodo dei 12 incontri e incoraggiarne fortemente la partecipazione;

10)  Incoraggiare il paziente a sviluppare un piano di recupero che deve durare per tutta la vita;

11)  Aiutare il paziente dipendente a riconoscere e cambiare attitudini e comportamenti problematici che possono stimolare una ricaduta;

12)  Incoraggiare il paziente a migliorare le pratiche acquisite tramite le esperienze sull’utilizzo delle strategie nella risoluzione dei problemi.

La struttura delle sessioni è chiara, ma il consulente dovrebbe tener conto che è il paziente a dover portare gli argomenti da discutere. Esiste sia una linea da seguire, ma nello stesso tempo occorre dare al paziente uno spazio per portare le problematiche individuali.

Gli stadi del trattamento sono:

1)      Presentazione del trattamento;

2)      Ottenere una astinenza iniziale;

3)      Mantenimento dell’astinenza;

4)      Recupero avanzato.

Questo è solo un modello. Gli stadi si sovrappongono e il consulente deve sapere che il paziente poco per volta sviluppa sempre una maggior responsabilità per cui deve tener conto dei progressi che il paziente ha fatto.

Le sezioni

In ogni sessione si dovrebbe:

1)      Controllare i risultati delle urine;

2)      Richiamare i temi della sessione precedente;

3)      Preparare a discutere gli argomenti appropriati alla fase del paziente in trattamento.

All’inizio di ogni sessione il consulente dovrebbe chiedere al paziente se dall’ultima sezione ha usato qualsiasi droga. Se ci sono state delle ricadute occorre dedicare tutta la seduta ad esaminare i motivi per cui il paziente ha usato droga e aiutarlo a trovare delle alternative all’utilizzo delle sostanze.

Se il paziente riferisce di aver avuto dei problemi, il consulente dovrebbe aiutarlo a trovare delle strategie per affrontarli senza usare le sostanze.

Lo scopo comunque della sezione è quello di aiutare il paziente ad affrontare la sua dipendenza dalle sostanze, non il risolvere i suoi problemi.

Il consulente dovrebbe anche discutere con il paziente i risultati delle analisi delle urine anche se lui stesso ha ammesso di aver usato le sostanze. Se invece il paziente nega di aver usato sostanze nonostante l’esame delle urine sia positivo bisogna cercare di capire i motivi della negazione del paziente.

Spesso all’inizio i pazienti sono ambivalenti circa la loro motivazione a smettere di usare sostanze. Per tanto nelle prime sessioni occorrerà dedicarsi a rinforzare la motivazione del paziente a raggiungere l’astinenza, sottolineando i vantaggi del non utilizzare le sostanze. Il consulente dovrà dedicare parte del suo tempo ad esaminare sia l’ambivalenza del paziente sia la sua tendenza a negare il problema. Sempre in queste prime fasi si deve concordare con il paziente il programma del trattamento.

Gli obiettivi delle prime sedute (generalmente le prime due) sono:

A.    Presentare al paziente il programma del trattamento. Se si prevede una durata limitata nel tempo occorre comunicarlo al paziente.

B.     Farsi raccontare dal paziente la sua storia e sviluppare un piano di trattamento.

C.    Aiutare il paziente a rendersi conto del fatto che lui soffre della “malattia” da dipendenza.

D.    Aiutare il paziente a decidere di non usare più sostanze.

E.     Aiutare il paziente a vedere i vantaggi di uno stile di vita drug-free

Trattamento della negazione e della ambivalenza.

Spesso i pazienti all’inizio del trattamento non vogliono ammettere di avere un problema di dipendenza, pertanto il consulente deve cercare di aiutarlo ad ammettere le sue difficoltà. Questo è uno dei primi passi per portare il paziente a non usare più le sostanze. A volte i pazienti cercano solo di diminuire l’uso invece di interromperlo completamente, anche questa è una forma di negazione del problema.

Spesso all’inizio del trattamento i pazienti sono ambivalenti rispetto alla loro motivazione a smettere di usare le sostanze, perché queste gli permettono di provare delle emozioni positive, perché l’uso della droga rappresenta una strategia per affrontare i problemi o semplicemente perché il paziente si può sentire troppo debole per interrompere l’uso.

Il consulente deve esplorare l’ambivalenza del paziente e cercare di identificarne le ragioni sottostanti.

Le sessioni introduttive

La sessione 1 -  Nella prima sessione il terapeuta deve cercare di stabilire un rapporto, presentare  le regole basi del trattamento e iniziare a conoscere il paziente. Il consulente dovrebbe farsi raccontare dettagliatamente la storia della dipendenza dal soggetto per cercare di capire quali sono i problemi che hanno portato il paziente ad utilizzare le sostanze.

Il problema principale oggetto del trattamento deve essere sempre la dipendenza e non i problemi legati ad essa.

La sessione 2 - Nella seconda sessione il consulente deve completare la raccolta delle informazioni, presentare al paziente il programma terapeutico e concordare con lui gli obiettivi da raggiungere.

Il programma prevede che il soggetto partecipi a gruppi di trattamento. Se il paziente non sa nulla sui gruppi di trattamento è importante che il consulente glieli presenti.

Se viene quindi concordata con il paziente la partecipazione ai gruppi di trattamento, dovrebbe essere indicato nel piano di trattamento.

Astinenza iniziale

Dopo che il paziente ha accettato il trattamento occorre concentrare l’attenzione sugli argomenti per ottenere l’astinenza iniziale. Generalmente questo periodo dura circa tre mesi, durante i quali si cercherà di aiutare il paziente a raggiungere e mantenere l’astinenza dall’uso di cocaina.

In particolare occorre concentrarsi su:

Aiutare il paziente a riconoscere gli aspetti medici e psicologici collegati all’uso della cocaina;

Verificare con lui le ricadute per sviluppare delle tecniche per evitarle;

Aiutarlo ad apprendere come trattare l’intenso desiderio delle sostanze (craving) senza utilizzarle.

Il consulente dovrebbe incoraggiare il paziente a stabilire uno stile di vita drug-free: partecipare ai gruppi di auto-aiuto, evitare il contatto sociale con soggetti che usano droga e sostituire le attività collegate alla droga con attività ricreative sane.

Generalmente il periodo necessario per arrivare ad una astinenza duratura è di circa 3 mesi: gli argomenti che dovranno essere trattati in questo punto del trattamento saranno elencati successivamente.

Gli obiettivi di questo tipo di trattamento sono:

• Insegnare al tossicomane a riconoscere ed evitare le situazioni ambientali che portano all’utilizzo delle sostanze;

• Insegnare al tossicomane a impegnarsi nei comportamenti alternativi quando sperimenta il desiderio di utilizzare le sostanze

• Esortare il paziente a ottenere e sostenere l’astinenza da tutte le sostanze

• Esortare il paziente a partecipare ad attività sane

• Incoraggiare la partecipazione ai gruppi

Argomenti da trattare in questa prima parte:

1)      Dipendenza e sintomi associati

2)      Le situazioni ambientali e sociali che fanno scattare il desiderio dell’utilizzo delle sostanze

3)      Aiutare il paziente a strutturare il suo tempo e spazio

4)      Situazioni ad alto rischio

5)      Pressioni sociali all’utilizzo delle sostanze

6)      Conseguenze dell’uso della cocaina sull’attività sessuale

7)      Sintomi che emergono dall’astinenza dalla cocaina

8)      Uso di altre sostanze

9)      Partecipazione ai gruppi di auto aiuto

Mantenimento dell’astinenza

Raggiunta l’astinenza occorre dedicare le sedute successive al mantenimento di uno stile di vita drug-free.

Gli obiettivi di questo periodo del trattamento sono:

• Mantenimento di uno stile di vita drug-free.

• Insegnare al paziente a riconoscere i segnali che stanno ad indicare che si sta instaurando uno stile comportamentale che porterà verso una ricaduta, come evitarla e eventualmente come invertire velocemente il processo.

• Insegnare al paziente le tecniche di coping utili a gestire le tensioni della vita senza utilizzare le sostanze.

• Permettere al paziente a sperimentare in seduta le tecniche di coping apprese.

• Incoraggiare i cambiamenti del comportamento e le abitudini che favoriscono lo sviluppo di uno stile di vita drug-free.

Gli argomenti che saranno trattati in questo periodo del trattamento sono:

1.      Gli strumenti per evitare le ricadute

2.      Identificazione del processo di ricaduta

3.      Recupero delle relazioni

4.      Sviluppo di uno stile di vita drug-free

5.      Spiritualità

6.      Vergogna e colpa

7.      Inventario personale

8.      Difetti del carattere

9.      Riconoscere e occuparsi delle proprie necessità

10.  Gestione della rabbia e della aggressività

11.  Gestione del tempo libero

12.  Gestione del denaro

13.  Trasferimento della dipendenza

Fase avanzata del recupero

La filosofia sottostante a questo tipo di approccio è che il trattamento dura per tutta la vita. Il paziente ha appreso uno stile di vita drug-free e deve cercare di mantenerlo utilizzando le strategie che ha imparato durante il trattamento.

Le sedute dovrebbero terminare quando il paziente ha dimostrato di saper mantenere per un periodo più o meno lungo l’astinenza ed ha imparato ad utilizzare diverse strategie per affrontare i problemi della vita senza utilizzare le sostanze.

L’annuncio della fine del trattamento dovrebbe essere anticipato al paziente diverse sedute prima. Nella sessione finale il terapeuta dovrebbe chiedere al paziente di riassumere l’esperienza che ha fatto. Se possibile il consulente dovrebbe riconoscere e complimentarsi per gli obiettivi raggiunti.

Nella seduta finale occorre identificare con il pazienti i risultati raggiunti e sensibilizzarlo nel riconoscimento delle aree su cui occorre ancora lavorare. Il consulente deve incoraggiare il paziente a farsi carico di un personale impegno a continuare a lavorare per il contenimento di uno stile di vita drug-free.

Il paziente dovrà anche essere sollecitato a continuare a partecipare ai gruppi di trattamento.

Alla fine il consulente dovrà esortare il paziente a prendere in considerazione le sensazioni che prova in relazione della conclusione del trattamento.

Alla fine è possibile concordare la partecipazione a sedute mensili per verificare le eventuali difficoltà che potrebbero emergere.

Alcuni problemi che si possono presentare durante il trattamento sono:

1.      Non rispetto dell’orario o non partecipazione alle sedute.

2.      Negazione, resistenza e motivazione insufficiente sono temi che devono essere affrontati fin dalla fase iniziale del trattamento.

3.      Problemi familiari o finanziari urgenti.

4.      Le ricadute.

Esistono tre tipi di ricadute:

“Slips”: è il tipo meno grave di ricaduta, un episodio molto breve dove non si associano segni o sintomi della dipendenza. Questi episodi possono essere utilizzati per identificare aree di debolezza e mettere in evidenza soluzioni e comportamenti alternativi che possono aiutare a impedire l’uso della droga in futuro.

Numerosi giorni di uso di droga : è un tipo di ricaduta più grave dove il soggetto usa per alcuni giorni e sono presenti alcuni segni e sintomi della ricaduta. In queste situazioni il consulente dovrebbe intensificare il trattamento temporaneamente per alcune settimane e questo dovrebbe bastare per riprendersi dalla ricaduta. Il paziente deve essere incoraggiato ad esaminare il perché della ricaduta e imparare dall’esperienza per evitare la ricaduta nel futuro.

Uso per diversi giorni con ricaduta nella dipendenza: è la più grave delle ricadute ed il soggetto ritorna ad essere completamente dipendente. Spesso il paziente che ha questo tipo di ricaduta interromperà per un certo periodo il trattamento. In questo caso il paziente deve ricominciare il trattamento e occorre valutare anche la necessità di un periodo di disintossicazione. La decisione dovrebbe essere presa sulla base della gravità della ricaduta, sulle droghe utilizzate, sulla disponibilità di un sostegno sociale e sulla presenza di particolari condizioni mediche o psichiatriche.