Da a cura di Augusto Consoli "Trattamento della dipendenza da cocaina", Centro Scientifico Editore, Torino 2001.

Presentazione

Katheleen Carrol ha utilizzato i concetti generali della terapia cognitivo-comportamentale adattandoli al trattamento dei pazienti con abuso di cocaina.

Il contributo tecnico che K. Carrol propone è costituito da un percorso che inizialmente introduce ai principi dell’Apprendimento, con il richiamo ai contributi del condizionamento classico ed a quelli del condizionamento operante e che successivamente passa ad una delle più importanti modalità di apprendimento: il modellamento, detto anche apprendimento per imitazione.

Dopo aver definito il setting e le regole del lavoro è possibile avviare l’analisi della situazione con relativi accertamenti delle condizioni dei pazienti; la conseguente analisi funzionale del comportamento disagevole permette di passare all’individuazione degli obiettivi del trattamento individuale.

Analisi delle competenze sociali, problem-solving e self control sono alcune delle strategie utilizzate nella TCC.

La TCC rappresenta un tipo di approccio breve e quindi adatto alla maggior parte dei programmi clinici. È stata ampiamente valutata tramite rigorosi test clinici ed ha una solida base empirica nel trattamento dell’abuso di cocaina. In particolare sono evidenti, come punti di merito della TCC, sia la durata degli effetti sia la sua efficacia con sottogruppi costituiti da cocainomani gravi (si veda l’Appendice B).

La TCC è strutturata, orientata e focalizzata verso i problemi immediati cui si trovano di fronte i cocaino-dipendenti che stanno iniziando il trattamento per liberarsi dall’uso della sostanza.

La TCC è flessibile, rappresenta un approccio personalizzato che può essere adattabile a un’ampia gamma di pazienti così come a diversi tipi di setting e forme di terapia. Questa è  compatibile con altri trattamenti che il paziente deve ricevere come, ad esempio, la terapia farmacologica. È una terapia che racchiude al suo interno una serie di importanti obiettivi comunemente usati con successo nel trattamento dell’abuso di sostanze.

Principi fondamentali della TCC

Collaborazione: il paziente ed il terapeuta riflettono e decidono insieme obiettivi, tipo e i tempi della formazione, cosa portare di significativo all’interno delle sedute, mansioni da svolgere all’esterno ecc.

Comportamenti appresi : si utilizzano le tecniche di apprendimento tipici della teoria cognitivo comportamentale che sono il modellamento, il condizionamento operante ed il condizionamento classico.

Analisi funzionale: il primo passo della TCC consiste nell’aiutare il paziente a capire perché egli sta usando la cocaina e a stabilire che cosa gli serve per poter evitare o per potersi difendere da qualsiasi tipo di stimolo favorente. Questo richiede un’attenta analisi delle circostanze di ogni episodio e delle capacità e delle risorse disponibili nei pazienti.

Apprendimento delle competenze.

Mediante un'intervista aperta i terapeuti dovrebbero cercare di comprendere le risposte alle seguenti domande:

• Difficoltà e ostacoli:

È il paziente in grado di riconoscere la necessità di ridurre l’uso della cocaina?

È il paziente in grado di riconoscere i richiami della cocaina?

È il paziente in grado di riconoscere le situazioni che hanno provocato ricadute?

È il paziente in grado di tollerare periodi di forte desiderio della cocaina o di difficoltà emotive senza ricadere nell’uso della droga?

Riesce a riconoscere la relazione tra il suo abuso di altre sostanze (soprattutto alcool) e la dipendenza da cocaina?

Presenta dei disturbi psichiatrici concomitanti o altri problemi che possono vanificare gli sforzi verso il cambiamento?

• Capacità e risorse:

Quali capacità e quali risorse ha dimostrato durante precedenti periodi di astinenza?

Durante l’abuso di droga, è riuscito a mantenere un lavoro o delle relazioni sociali positive?

Ci sono delle persone nella rete sociale del paziente che non facciano uso di droga o non siano spacciatori?

Ci sono delle risorse sociali che possono sostenere il paziente nei suoi sforzi verso l’astinenza?

Come passa il tempo il paziente quando non sta usando la droga o ne sta uscendo dagli effetti?

Quale era il suo livello prestazionale prima di iniziare l’uso della droga?

Cosa lo ha portato ora in trattamento?

Qual è la sua motivazione?

• Cause dell’uso di cocaina:

Qual è la sua frequenza d’uso (solo nei fine settimana, ogni giorno, durante le feste)?

Qual è la causa scatenante del suo uso di cocaina?

Ne fa uso da solo o in compagnia?

Dove compra e usa la cocaina?

Dove e come si procura il denaro per comperare la droga?

Cosa è successo al (o dentro) paziente prima degli ultimi episodi di abuso?

Quali circostanze entrano in gioco quando l’abuso di cocaina comincia a diventare problematico?

Come descrive la cocaina e i suoi effetti su di lui?

Quali ruoli, sia positivi sia negativi, la cocaina svolge nella sua vita?

Nell’identificazione delle cause dell’abuso di droga, da parte dei loro pazienti, è molto importante , per i terapeuti, focalizzare le loro ricerche per coprire almeno cinque aree generali: sociale, ambientale, emozionale, cognitiva, fisica.

Gli strumenti standardizzati possono anche essere utilizzati dal terapeuta per la comprensione del paziente e la scelta degli obiettivi del trattamento. I seguenti strumenti favoriscono la valutazione.

• Abuso di sostanze e relativi problemi:

Addiction Severity Index (ASI) (McLellan et al. 1992);

Change Assesment Scale (DiClemente e Hughes 1990);

Treatment Attitudes Expectation (Elkin et al. 1985) ;

Diario dell’uso giornaliero di sostanza;

• Diagnosi e sintomatologia psichiatrica:

L’Intervista Clinica strutturata per il DSM-IV (SCID) e lo SCID-P (First et al. 1995);

Californian Psychological Inventroy Socialization Scale (CPI-So);

• Diagnosi e sintomatologia psichiatrica:

L’Intervista Clinica strutturata per il DSM-IV (SCID) e lo SCID-P (First et al. 1995);

Californian Psychological Inventroy Socialization Scale (CPI-So);

Beck DepressionInventory (BDI) (Beck et al. 1961);

Hamilton Depression Rating Scale (Hamilton 1960);

Symptoms Checklist (SCL-90) (Derogatis et al. 1973) ;

• Livello di partenza delle competenze nell’affrontare i problemi e capacità autonome:

Cocaine Use Situations Inventory.

L’apprendimento rappresenta un’importante metafora del trattamento dall’inizio alla fine della TCC. I terapeuti dicono ai pazienti che un obiettivo del trattamento è poter “disimparare” vecchi e inefficaci comportamenti e “impararne” di nuovi. Imparare delle strategie aiuta a interrompere l’assunzione di cocaina (modellamento, condizionamento operante, condizionamento classico). Si promuove sia l'apprendimento di competenze generalizzate che competenze di base. Si utilizza il confronto del materiale secondo le necessità del paziente e la ripetizione per rinforzare l'apprendimento.

Per l'apprendimento pratico delle competenze occorre darne una chiara spiegazione logica,  dare un impegno, anticipare gli ostacoli, controllare attentamente che il soggetto abbia compreso le consegne, utilizzare i dati che il soggetto riporta relativamente all'attuazione della consegna, esplorare le resistenze, elogiare i miglioramenti.

La seduta è suddivisa in tre parti di circa 20 minuti ciascuna (la regola 20/20/20). Nella prima parte della seduta occorre accertare le condizioni del paziente (analisi delle urine, problem solving), ascoltare le  preoccupazioni e discutere l’esercizio pratico.

Nella seconda parte della seduta occorre introdurre l’argomento, mettere in relazione l’argomento alle attuali preoccupazioni, analizzare le reazioni. L’ultima parte della seduta occorre assegnare un’esercitazione pratica, anticipare le situazioni ad alto rischio.

Argomenti

Quando viene utilizzata in combinazione con cure mediche, il campo di intervento della TCC si amplia portando l’attenzione sull’importanza dell’aspetto medico. Generalmente, i referti medici e la compliance vengono presi in considerazione durante la prima parte di ogni seduta.

Si sono dimostrate utile le seguenti strategie specifiche:

•       Indagare precedenti esperienze dei pazienti con terapie farmacologiche

•       Attenuare le preoccupazioni dei pazienti circa la terapia medica

•       Accertare l’esatto utilizzo dei farmaci dall’ultima seduta

•       Elogiare l’uso corretto dei farmaci

•       Mettere in relazione il miglioramento dei pazienti alla compliance e il peggioramento al mancato utilizzo dei farmaci.

•       Usare una strategia di problem solving di fronte al non utilizzo