Da "Manuale di psicoterapia cognitiva" di Bruno Bara, Bollati Boringhieri; capitolo 18 "Il comportamento d'abuso e la dipendenza" di Walter Mascetti.

Inquadramento diagnostico 

Il termine dipendenza indica uno “stato psichico e qualche volta fisico, risultante dall’interazione tra un organismo vivente e un farmaco, caratterizzato da comportamenti o reazioni che includono l’uso compulsivo della sostanza, continuo o anche periodico, dovuto all’esperienza dei suoi effetti psichici e qualche volta alla paura del malessere caratterizzato dalla sua assenza "(Organizzazione mondiale della Sanità).

I sintomi e i problemi si presentano a livello somatico, cognitivo e comportamentale, indicando quindi come il fenomeno sia multifattoriale e non possa quindi essere ricondotto a una sola categoria di sintomi.

Sono coinvolte le funzioni cognitive, emotive, interpersonali, comportamentali e motivazionali, con una conseguente grave compromissione dei sistemi di controllo.

La diagnosi di disturbo d’abuso di sostanze invece è caratterizzata da un minor numero di criteri diagnostici.

Quest’ultima diagnosi viene formulata per i soggetti che hanno iniziato da poco tempo l’uso di sostanze psicoattive e per coloro che fanno uso di cannabis, cocaina, allucinogeni, sostanze che, con minor probabilità di oppiacei e di alcool, si associano a marcati segni di astinenza.

Fattori di vulnerabilità 

È importante che il clinico che si occupa di pazienti tossicodipendenti sia a conoscenza delle variabili che possono svolgere un ruolo fondamentale nell’evoluzione e nella stabilizzazione del disturbo di dipendenza per poter decidere quale trattamento sia più adatto. Occorre  rilevare se esistono le condizioni per iniziare una psicoterapia individuale o per un inserimento in gruppi di auto-aiuto, individuare se è più indicato un inserimento in una struttura riabilitativa con connotazione pedagogica o psicodinamica…

Ci si interroga sul perché alcuni individui siano particolarmente attratti dall’uso di sostanze.

Vengono individuati differenti fattori predisponenti.

a) Fattori genetici

Studi sulla familiarità negli uomini e studi di laboratorio fatti su animali permettono di riscontrare importanti osservazioni.

Gemelli monozigoti, figli di genitori alcool e tossicodipendenti, allevati da famiglie diverse da quelle di origine, hanno una probabilità maggiore rispetto a quella dei fratellastri allevati nello stesso clima affettivo e culturale di diventare essi stessi dipendenti da una sostanza.

Allo stesso modo i figli di genitori non alcolisti cresciuti in una famiglia di alcolisti non hanno maggiore probabilità di diventarlo, rispetto a quelli adottati da non alcolisti.

Le sostanze che creano dipendenza agiscono sul sistema dopaminergico mesolimbico, che regola i meccanismi della gratificazione e della ricompensa e nei soggetti dipendenti vi è un’alterazione della produzione di neurotrasmettitori endogeni. Sembrerebbe quindi che alla base del disturbo vi sia una disfunzione di carattere neurobilologico.

Tale disfunzione spiegherebbe la maggiore vulnerabilità di alcuni soggetti rispetto ad altri. Assumere sostanze psicoattive fungerebbe da corrispettivo psichico della necessità dell’organismo di riequilibrare i sistemi neurobiologici coinvolti.

b) Dimensione psicologica

L’approccio cognitivista al disturbo di dipendenza assume come punto di partenza la teoria dell’apprendimento sociale di Bandura.

Il comportamento d’abuso viene considerato multideterminato da una serie di fattori che hanno la funzione di rinforzarsi reciprocamente.

Alcuni fattori sono soggettivi (vulnerabilità biologica, disponibilità a sperimentare comportamenti d’abuso, capacità di far fronte a eventi stressanti, livello di autostima).

Altri fattori sono invece legati alla situazione contingente, al grado di pressione sociale, alla disponibilità della sostanza, allo stato emotivo.

La decisione di far uso è frutto di una elaborazione cognitiva delle informazioni in possesso, mentre l’uso è conseguente all’anticipazione e all’aspettativa del risultato, all’attribuzione di causa della propria azione, alla memoria degli eventi passati, alla capacità di assumere decisioni e risolvere problemi in modo alternativo e alla modalità in cui esercita l’autocontrollo.

 c) Comorbilità psichiatrica

Il fatto che si sia spesso riscontrata la compresenza del disturbo di dipendenza e di altri disturbi psichiatrici, ha suggerito che il comportamento d’abuso possa rappresentare una modalità autoterapeutica in base agli effetti farmacologici della sostanza.

È stato anche ipotizzato che la scelta di una specifica sostanza sia determinata dalla necessità di far fronte alle specifiche caratteristiche del disturbo sottostante.

In realtà non risulta ancora chiaro se il comportamento d’abuso sia una modalità di risposta a disturbi preesistenti, se sia esso stesso antecedente e determini ulteriori disturbi psichici, o se il comportamento d’abuso e gli altri disturbi psichici siano originati da una comune vulnerabilità.

È probabile che l’ipotesi dell’automedicazione sia valida per un certo numero di tossicodipendenti, ma non possa essere generalizzata.

d) Dimensione familiare

Le indagini epidemiologiche rivolte a famiglie di soggetti con disturbi di dipendenza evidenziano l’esistenza di tipologie familiari molto disomogenee fra loro.

Problematiche di varia natura, economica, educativa, scolastica, relazionale, affettiva e di valori, interagiscono fra loro in modo complesso e nessuna di esse differenzia significativamente queste famiglie da quelle che appartengono alla medesima classe sociale, economica e culturale.

Per quanto riguarda la struttura della famiglia, Santon e Todd mettono in rilievo un pattern relazionale caratterizzato da forte chiusura organizzativa.

L’attaccamento tra il figlio e la madre si prolunga nel tempo: si tratterebbe di un rapporto caratterizzato da ipercoinvolgimento affettivo, a cui si contrappone solitamente l’assenza del padre.

Lo schema comunicativo si caratterizza per l’incapacità di esprimere in modo adeguato affetti ed emozioni, di chiedere aiuto e supporto e di affrontare i conflitti in modo diretto.

Emergono tematiche di separazione e di perdita, con difficoltà ad affrontare ed elaborare le frustrazioni e il lutto.

Il figlio andrebbe ad assumere la funzione di capro espiatorio designato, che mantiene l’omeostasi familiare.

Spesso si osserva una dipendenza multigenerazionale da sostanze psicoattive.

e) Dimensione storica e culturale

Non esiste cultura o periodo storico in cui l’uomo non abbia fatto uso di sostanze (alcool, oppio, coca, peyote, cannabis ).

Prima si trattava di sostanze reperibili solo in natura o con rudimentali processi di trasformazione. L’uso era per lo più terapeutico o per raggiungere scopi socialmente condivisi: vino e birra servivano a integrare l’alimentazione, l’alcool veniva utilizzato nel rito cristiano, la coca serviva per superare le fame e la fatica, mentre l’oppio era utilizzato come medicina.

Poi sono subentrate le droghe di sintesi.

L’uso delle sostanze veniva regolato e controllato da norme ben precise che sanzionavano gli eccessi.

L’abuso diventa un problema sociale quando il contatto tra culture differenti permette l’accesso a sostanze sconosciute, non sottoposte a tabù e tradizioni d’uso o quando avvengono cambiamenti radicali nel contesto sociale (per esempio con la rivoluzione industriale o il periodo delle contestazioni giovanili).

Percorso verso la dipendenza

La dipendenza è il punto d’arrivo di un lungo percorso individuale che ha inizio con il primo contatto con la sostanza e si sviluppa attraverso diverse fasi che variano nel tempo e nell’intensità.

Nella prima fase il soggetto assume la sostanza in via sperimentale, per scopi edonistici e fortemente condizionati dal contesto sociale e dal gruppo di riferimento.

L’uso è compatibile con le richieste ambientali e aiuta l’individuo a rispondere nel modo più adeguato a tali richieste e agli obiettivi personali.

La seconda fase è caratterizzata da un progressivo aumento delle dosi e della frequenza d’uso.

La funzione della sostanza diviene quella di far fronte e gestire problemi emotivi legati a stress evolutivi e ambientali in modo immediatamente accessibile e indipendente.

In questa fase viene ancora mantenuto un equilibrio tra le richieste ambientali e l’assunzione di sostanze psicoattive: il soggetto non interrompe l’uso perché non ne sente il bisogno. I benefici ottenuti dall’assunzione sono ancora elevati.

La terza fase è quella della dipendenza. L’esistenza del soggetto diventa progressivamente e totalmente condizionata dal comportamento d’abuso, che si fa incontrollato e compulsivo. Per alcune sostanze si sviluppano tolleranza e dipendenza fisica.

Quando l’equilibrio fra comportamento d’abuso e richieste ambientali si rompe, il soggetto si ritrova in una situazione di acuta e persistente ambivalenza, dove tanto la condizione di alterazione psichica quanto quella di sobrietà vengono contemporaneamente ricercate e temute.

La quarta fase inizia quando il soggetto decide di smettere e raggiungere la condizione fisica di sobrietà, di solito per un bisogno contingente legato a pressioni esterne, stanchezza per le condizioni di vita e  vantaggi secondari.

Una volta raggiunta la sobrietà, tutti gli sforzi sono rivolti a non usare più la sostanza per paura delle conseguenze negative immediate, dei danni per la salute, della perdita del lavoro ecc…

Si tratta di solito di un’astinenza basata sul controllo razionale o su deterrenti esterni, che viene messa a dura prova da un’elevata vulnerabilità in situazioni di stress emotivo.

Spesso i soggetti ingaggiano una vera e propria sfida con la sostanza, che consiste nel poterla usare in modo controllato per dimostrare a se stessi di dominarla.

Percorso verso la sobrietà

Prochaska e Di Clemente (1984) hanno proposto un modello del processo di cambiamento che offre la possibilità di essere generalizzato all’abuso delle diverse sostanze psicotrope, prescindendo dalle specifiche caratteristiche della sostanza e dalla dinamica di consumo.

Il modello individua cinque fasi.

La fase di PRECONTEMPLAZIONE corrisponde al periodo in cui il soggetto percepisce la propria condizione come del tutto esente da problemi.

Le informazioni contrarie sono sottoposte a una selettiva esclusione attraverso processi di negazione e razionalizzazione.

La seconda fase, di CONTEMPLAZIONE, può essere considerata quella di preparazione al cambiamento comportamentale.

Il soggetto, infatti, incomincia ad avvertire come problematici l’abuso o la dipendenza.

L’atteggiamento varia tra il desiderio di iniziare un cambiamento e quello di rimanere nella condizione problematica, ma comunque conosciuta e sicura.

Seguono le fasi della DETERMINAZIONE e dell’ AZIONE, caratterizzate da un impegno attivo del soggetto per porre fine al comportamento problematico e per cercare comportamenti alternativi.

L’ultima fase è quella di MANTENIMENTO e consiste nella stabilizzazione delle nuove strategie e dei nuovi comportamenti e nel rafforzamento della condizione di sobrietà.

La condizione di sobrietà non corrisponde a quella di astensione dall’uso, ma viene acquisita progressivamente attraverso l’assunzione di ruoli socialmente condivisi, la modificazione della rete sociale di riferimento, la scoperta di attività alternative gratificanti.

La ricaduta nell’uso è molto probabile quando il paziente matura un eccessivo e prematuro senso di autoefficacia personale, che lo rende estremamente vulnerabile in occasione di stress emotivo.

Ogni fase di  questo modello esprime una particolare modalità del rapporto tra un soggetto e la sostanza d’abuso, del modo in cui tale soggetto percepisce se stesso  in rapporto alla propria condizione, della possibilità e disponibilità ad accedere alle informazioni e, in ultima analisi, del grado di preparazione al cambiamento a dell’adesione alla terapia.

In base a questo modello è evidente come sia necessario calibrare gli obiettivi in funzione della fase in cui il paziente si trova: metterlo al corrente dei pericoli della sua situazione quando ancora è nella fase precontemplativa o analizzare le carenze e le debolezze del Sé quando non è stata ancora superata la fase di impegno e di azione significa attivare interventi del tutto inutili, nel primo caso, o destabilizzanti nel secondo.

Motivazione e autoinganno

La motivazione può essere intrinseca o estrinseca.

La motivazione estrinseca è riferibile agli incentivi legati alle situazioni ambientali, mentre quella intrinseca riguarda il raggiungimento di obiettivi volti al perseguimento di un’immagine ideale di sé diversa da quella che il soggetto percepisce come reale.

La motivazione è una condizione dinamica e multidimensionale, per cui non ha senso cercare nel paziente la presenza o l’assenza di uno stato motivazionale che possa prevedere l’adesione o la permanenza nella terapia.

La motivazione cambia continuamente in funzione delle variabili che la condizionano: parte degli obiettivi terapeutici è evidenziare, analizzare, esplicitare costantemente queste variabili.

La dimensione del futuro è molto importante: progetti, desideri, aspettative del paziente sono fondamentali per individuare le variabili intrinseche (fondamentale per rendere appetibile il cambiamento).

Quando ci sono discrepanze tra l’immagine di sé (come dipendente) e l’immagine che il soggetto persegue, il processo di cambiamento sarà più preciso e stabile.

Va data anche centralità al problema dell’identità personale.

L’assunzione dell’identità di alcolista o tossicodipendente, se da un lato appare funzionale al raggiungimento dell’astinenza, dall’altro può funzionare da profezia che si autodetermina e rendere difficile l’assunzione di nuove rappresentazioni del sé.

Lo sviluppo individuale avviene attraverso processi di assimilazione e accomodamento, in una condizione di persistente squilibrio con l’ambiente, in cui il fine ultimo è quello di mantenere la coerenza interna dell’organismo (Maturana e Verela).

Le procedure di autoinganno permettono il mantenimento della coerenza del sé nei confronti del cambiamento esterno.

Queste procedure permettono di preservare l’equilibrio dell’organismo e l’emergere dell’autoconsapevolezza.

In una prospettiva funzionalista, il comportamento d’abuso può essere visto come una strategia adattativa.

Il soggetto che fa uso di sostanze cerca e momentaneamente trova, una soluzione al divario tra le risorse personali e il raggiungimento dei propri scopi attraverso l’alterazione dell’esperienza psichica.

Le sostanze agiscono come filtro selettivo agli stimoli.

I processi di autoinganno svolgono una duplice funzione: da un lato permettono un evitamento anticipatorio della sofferenza, dall’altro impediscono il dispiegarsi a livello cognitivo, rendendo impossibile rielaborazione e comunicazione.

Un secondo livello di autoinganno da parte del soggetto che fa uso di sostanze consiste nell’illusione di poter trovare un adeguato equilibrio con il proprio ambiente sulla base di informazioni assenti o distorte.

L’esperienza emozionale è uno strumento di valutazione e conoscenza; se tale esperienza viene alterata, il soggetto si vede inibita la possibilità di operare e organizzare le proprie azioni sulla base di informazioni congruenti e di cogliere quali eventi della vita siano per lui significativi e in che modo.

L’alterazione del vissuto emozionale innesca un percorso circolare e involutivo per cui il soggetto che si trova a dover gestire situazioni sempre più complesse ed emotivamente perturbanti non è in grado di cogliere l’esperienza emozionale e i nessi con gli eventi che l’hanno innescata.

La rigidità emotiva e affettiva del paziente, che ha la necessità di ridurre e semplificare la propria esperienza, si riduce, alla fine, allo star bene o star male in funzione della sostanza.

Un terzo livello di autoinganno consiste nello strutturarsi di un’illusoria immagine di sé.

L’illusorietà riguarda la possibilità di attenuare, se non addirittura eliminare, la discrepanza esistente tra le richieste ambientali e personali e gli aspetti costitutivi di un sé estremamente fragile e contradditorio.

L’io drogato funge da cintura protettiva nei confronti delle aspettative personali e sociali e risponde alle esigenze di trovare un’identità, anche se negativa, che permette al soggetto di dare un significato ontologico alla propria esistenza.

L’autoinganno continua anche quando il paziente decide di intraprendere un percorso di cambiamento.

La psicoterapia cognitiva 

In ambito cognitivista è necessario parlare di approcci terapeutici al comportamento d’abuso: essendo questo un comportamento multifattoriale e plurideterminato è importante contemplare strategie terapeutiche differenti e diverse tecniche  di intervento.

Il comportamento d’abuso è la conseguenza di distorsioni cognitive ed emotive che impediscono di interpretare in modo corretto la propria  esperienza; lo scopo della terapia è quello di aiutare il paziente ad acquisire una serie di conoscenze, competenze e capacità per poter codificare e far fronte in modo più adattativo alle situazioni di elevata vulnerabilità.

L’intervento terapeutico si sviluppa successivamente in diverse direzioni: a) l’aumento della consapevolezza della gravità del comportamento d’abuso e dei fattori che lo determinano; b) la gestione del craving; c) la capacità di far fronte alle situazioni di vulnerabilità; d) l’aumento dell’autoefficacia personale e delle competenze sociali; e) la capacità di gestire i problemi di vita; f) il trattamento dei disturbi emotivi correlati.

E’ fondamentale che il paziente diventi consapevole della gravità della propria condizione e giunga ad attribuire alla sobrietà una stabile e permanente connotazione positiva. Il paziente dovrebbe, inoltre, condividere il modello di comprensione del problema del terapeuta e gli obiettivi da perseguire. E’ importante che il terapeuta sia persuasivo e convincente.

Il paziente sufficientemente motivato viene poi aiutato a riconoscere le variabili interne ed esterne che determinano il craving. Una volta che il paziente ha appreso la capacità di individuare i differenti contesti e modalità in cui emerge il craving, viene aiutato a mettere in atto tutte le possibili strategie cognitive e comportamentali volte ad aumentare le capacità di fronteggiamento e autocontrollo nelle situazioni di vulnerabilità.

La terapia si sviluppa sul presupposto che se l’obiettivo di acquisire la condizione di sobrietà viene perseguito attraverso il controllo degli impulsi e dell’ambiente, quanto più il paziente generalizza il controllo, tanto più aumenta il senso di efficacia personale.

Attraverso un progressivo cambiamento dell’attribuzione causale (“Non sono più soggetto agli eventi, ma sono in grado di controllarli e orientarli autonomamente”), il paziente si rassicura e rafforza il senso di adeguatezza ad efficacia personale, innescando un circolo virtuoso per cui quanto più questo convincimento si rafforza, tanto più la sostanza perde valore.

Un altro ambito di intervento nasce dalla distinzione concettuale che viene fatta tra disturbo d’abuso e disturbi ad esso correlati. Il primo si riferisce specificamente al comportamento assuntorio, mentre gli altri possono essere estremamente diversificati da soggetto a soggetto e, in tempi diversi, nello stesso soggetto.

E’ importante individuare capacità e competenze che permettono al paziente di rispondere in modo adeguato alle esigenze ambientali, dopo di che queste vanno accresciute attraverso strategie e tecniche mirate che fanno parte del bagaglio conoscitivo e tecnico della terapia cognitivo-comportamentale: il problem solving, la ristrutturazione cognitiva, l’autoistruzione, l’analisi dei pensieri automatici, il training di acquisizione di abilità comunicative ecc…

La relazione terapeutica

Di solito il tossicodipendente chiede aiuto perché spinto da qualcun altro e si presenta con aspettative vaghe e confuse.

Il primo incontro con il terapeuta in genere è caratterizzato da intensi vissuti emotivi da parte di entrambi, ma mentre il  paziente può esprimerli in modo diretto, il terapeuta deve controllarli.

Al terapeuta vengono attribuiti ruoli e funzioni che slittano continuamente e repentinamente, anche all’interno della stessa seduta, tra svalutazione, disconferme e aspettative magiche di interventi immediati e salvifici.

Il più della volte il terapeuta percepisce una forte discrepanza tra i propri valori, credenze e aspettative e quelli del paziente.

L’abilità del terapeuta consiste nel favorire lo strutturarsi di una relazione interpersonale che risponda a una duplice esigenza di far sentire il paziente accolto, ascoltato e compreso e nello stesso tempo lo contenga e lo vincoli alle regole di base delle più elementari forme di comunicazione e interazione sociale.

Nel momento in cui subentra un terzo incomodo, il terapeuta assume su di sé tutta l’ambivalenza che il paziente ha nei confronti della sostanza, trovandosi sottoposto a continue pressioni e coinvolto nella battaglia che questi ha instaurato nei confronti della sostanza.

L’unico modo che il paziente ha per uscire da questa situazione è quello di dichiarare apertamente la propria impotenza nei confronti della sostanza e il proprio rifiuto a entrare in competizione con essa; ciò gli permette di assumere una posizione totalmente diversa e inaspettata, nel senso che si pone nella situazione di accettare le soluzioni del proprio paziente, quali che siano. Fra questa soluzioni è contemplata anche la ricaduta del paziente all’uso, che invece di essere considerata una sconfitta, viene connotata come un’esperienza di cui è necessario comprenderne i motivi e i significati.

In questo modo si sottolinea al paziente l’accettazione integrale della sua persona per quello che è la possibilità di essere accolto e aiutato in funzione dei propri bisogni e non di quelli di coloro che lo circondano.

Bara mette in evidenza la peculiarità della relazione terapeutica, che consiste nel permettere al paziente di utilizzare uno “spazio” per comprendere, in cui le usuali norme sociali sono sospese e la conversazione può indugiare in aree pericolose come la sofferenza o il sesso senza che scatti alcuna implicazione pragmatica.

Solo quando il paziente si sente sufficientemente protetto e sicuro è nelle condizioni di utilizzare la relazione con il terapeuta come strumento di conoscenza e cambiamento.

Prima che ciò avvenga il terapeuta è sottoposto a una serie di agiti volti a verificare la sua congruenza e la sua coerenza, soprattutto nel tentativo di destabilizzare il setting.