Questionario

Questo breve questionario permette di effettuare una autovalutazione del proprio grado di coinvolgimento nell'utilizzo della cocaina.

Queste 15 domande si riferiscono all’utilizzo di cocaina

 

Inserire un nome di fantasia (inventato) per mantenere l'anonimato

Nome (di fantasia)

 

Qual è la tua provincia di residenza?

 

 
Il tuo comune di residenza quanti abitanti ha circa?

 

 
Qual è la mia frequenza d'uso della cocaina?

 

 
Da quanto tempo uso cocaina?

 

 
Età (in anni)

 
Sesso

 

 
Come uso la cocaina?

 

 
Quali altre sostanze uso oltre la cocaina?

 

 

 

 

 

 

 tabacco

eroina

benzodiazepine

alcol

amfetamine

ecstasy

cannabis

LSD

 

ISTRUZIONI per le domande successive

Nel rispondere al questionario:

- fai riferimento all’ultima settimana

- fai riferimento all’uso di cocaina e suoi derivati (free base, crack)

- segna la risposta che ritieni più appropriata per te.

1. Mi ritrovo a pensare a quando potrò assumere di nuovo la cocaina?

 

 

 

2. Assumere la cocaina è per me la cosa più importante da fare nel corso della giornata?

 

 

3. Ho la sensazione che la spinta ad assumere la cocaina sia troppo forte da controllare?

 

 

4. Programmo la mia giornata sul procurarmi e assumere la cocaina?

 

 

 

5. Assumo la cocaina in qualche modo particolare per aumentarne l’effetto?

 

 

6. Assumo la sostanza mattina, pomeriggio e sera?

 

 

 

7. Ho la sensazione che, una volta incominciato, devo continuare ad assumere la cocaina?

 

 

8. Raggiungere l’effetto desiderato è per me più importante che non il tipo di sostanza usata?

 

 

9. Quando l’effetto incomincia a calare sento il bisogno di assumere ancora la cocaina?

 

 

10.Trovo difficile far fronte alla vita senza assumere la sostanza?

 

 

 

Questionario tratto dal LEEDS DEPENDENCE QUESTIONNAIRE

 

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